根据《中华人民共和国审计法》的规定，绍兴市审计局派出审计组，自2019年3月20日至5月31日，对绍兴市2018年基本医疗保险定点医药机构协议管理（以下简称协议管理）情况进行了审计调查，现将调查结果公告如下：

一、基本情况

截至2018年底，全市共有定点医药机构1164家，其中定点医疗机构207家（公立性质145家，民营性质62家）、定点医务室51家、定点零售药店724家、单独定点的村级卫生室182家。2018年当年新增定点医疗机构（含医务室）10家、定点零售药店106家。2018年，全市医保部门共对定点医药机构开展检查1185次，其中检查医疗机构357家次、检查零售药店828家次；共拒付医保基金1284.59万元，罚款0.45万元；暂停服务协议27家（医疗机构3家），解除服务协议16家（均为零售药店）；做出警示通报处理115家，移送有关部门处理案件线索6件。

二、审计评价

审计调查结果表明，近年来绍兴市医保部门贯彻落实上级各项政策要求，转变定点医药机构管理方式，加强医疗保险基金（以下简称医保基金）管理，在搭建协议管理制度框架等方面取得了成效。

（一）搭建了协议管理基本制度框架。一是在2016版管理办法基础上修订出台《绍兴市基本医疗保险定点医药机构协议管理办法（试行）》（绍市人社发〔2018〕42号），在管理方式上实现事前资格审查向协议管理转变。二是由市级医保经办机构制定了定点医疗机构、定点医务室、定点零售药店服务协议文本，各区、县（市）根据实际参照执行。三是2018年5月市级医保经办机构修订出台《绍兴市基本医疗保险定点零售药店考核记分管理办法（试行）》（绍市社保〔2018〕17号），在全市贯彻执行。

（二）推进了定点机构监督管理工作。一是越城区、柯桥区、诸暨市、嵊州市截至2018年底已部署阳光医保审核平台等智能医保审核系统，采用大数据分析方法开展智能审核。二是上虞区、诸暨市、嵊州市和新昌县对定点医药机构实行总额预算管理，控制费用总量增长幅度。三是越城区在3家市级公立医院和3家民营医疗机构分别开展按病种付费和按床日控费改革，探索支付方式改革路径。四是市县医保部门通过日常检查、专项检查等方式持续打击医保欺诈行为，保障医保基金安全。

（三）保障了定点医药机构和参保人员权益。一是简化了医药机构申请、评估流程和环节，促进定点机构数量增长，2018年全市新增定点机构达116家。二是2017年1月起在全市定点零售药店开通门诊统筹报销，方便职工医保参保群众就近享受医保服务。三是2016年8月起开通历年个人账户家庭共济，既化解个账结余较多困扰，也给参保人员家庭成员带来实惠和便利。

三、审计调查发现的主要问题

（一）协议管理体制尚不完善，制度建设仍不健全

一是市、区两级经办机构事权划分不够合理，市级公立医院完全下放至区级经办机构管理，市级经办机构未直接管理定点医药机构。二是医保行政部门与经办机构职责划分不够明确，工作衔接不够到位。三是未严格落实属地管理原则，10家医疗机构在越城区和柯桥区“双向定点”，11家越城区范围内定点药店长期由柯桥区管理。四是对定点医药机构考核机制不健全，未出台全市统一的定点医疗机构考核记分管理办法，部分区（县、市）定点医疗机构考核办法欠完善。五是医保医师管理等3项协议管理重点工作未落地见效。

（二）医保部门职责履行不到位，业务经办不规范

一是上虞区定点医药机构准入环节程序不规范，长期以“试运行”方式将未正式定点民营医疗机构纳入医保范围，2018年度新增定点零售药店未向社会公开。二是各区（县、市）医保稽核成效不平衡，医保拒付金额、服务协议解除和暂停数量差距较大。三是日常和专项稽核工作制度化不足，未制订稽核工作规程，部分《稽核整改意见书》处理意见不明确。四是经办机构对违约行为处理处罚不到位，存在应扣款未扣款、应记分未记分、应暂停医保服务协议未暂停等情况。五是历年个人账户家庭共济资金未及时结算和清算。六是智能审核系统建设不平衡，部分规则不够完善，医疗机构申诉后还款率较高，部分下发疑点数据不够明确。

（三）定点医药机构违规违约、侵蚀医保基金风险依然较大

一是定点零售药店的财务（税务）核算、医保结算、药品进销存管理系统和数据未整合共享，部分定点药店未将营业收入全部纳入财务核算，医保结算与药品进销存系统脱节。二是医保药品限价支付政策执行效果未达预期，限价支付药品比重较低，非集中采购目录药品比重较高。三是未试点按床日控费民营医疗机构平均床日费居高不下。

四、审计建议

针对审计发现的情况和问题，提出了如下审计建议：一是着力精细化管理，进一步完善协议管理制度；二是着力标准化管理，进一步健全经办业务流程；三是着力信息化管理，进一步打造智慧医保系统。

五、审计调查发现问题的整改情况

对审计指出问题，市医保局高度重视，多次召开党组专题会议部署整改工作。一是调整市区经办机构事权划分，由市级经办机构负责管理6家市级公立医院，严格落实两定机构属地管理原则，取消双向定点；二是修订出台《绍兴市基本医疗保险定点药店协议管理办法》、《医保协议监督管理工作规程》、《加强定点零售药店医保药品支付协议管理的意见（试行）》等文件，规范协议管理和监督稽核工作，实现三区统一口径；三是结合绍兴市医保基金监管信用体系建设国家试点，推动总额预算、医保医师、DRGs点数法付费等重点工作落地；四是结合全省“智慧医保”系统建设试点，建设全市统一医保信息系统，强化智慧监管；五是上虞医保分局已对上虞百信医院和上虞第五医院开展再评估，将其正式纳入定点管理，越城区医保分局已与绍兴越城复康医院、绍兴袍江医院签订按床日付费协议。