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绍兴市2018年度基本医疗保险定点医药机构协议管理情况专项审计调查结果公告

发布日期:2020-08-03访问次数:信息来源:市审计局字号:[ ]


根据《中华人民共和国审计法》的规定,绍兴市审计局派出审计组,自2019年3月20日至5月31日,对绍兴市2018年基本医疗保险定点医药机构协议管理(以下简称协议管理)情况进行了审计调查,现将调查结果公告如下:

一、基本情况

截至2018年底,全市共有定点医药机构1164家,其中定点医疗机构207家(公立性质145家,民营性质62家)、定点医务室51家、定点零售药店724家、单独定点的村级卫生室182家。2018年当年新增定点医疗机构(含医务室)10家、定点零售药店106家。2018年,全市医保部门共对定点医药机构开展检查1185次,其中检查医疗机构357家次、检查零售药店828家次;共拒付医保基金1284.59万元,罚款0.45万元;暂停服务协议27家(医疗机构3家),解除服务协议16家(均为零售药店);做出警示通报处理115家,移送有关部门处理案件线索6件。

二、审计评价

审计调查结果表明,近年来绍兴市医保部门贯彻落实上级各项政策要求,转变定点医药机构管理方式,加强医疗保险基金(以下简称医保基金)管理,在搭建协议管理制度框架等方面取得了成效。

(一)搭建了协议管理基本制度框架。一是在2016版管理办法基础上修订出台《绍兴市基本医疗保险定点医药机构协议管理办法(试行)》(绍市人社发〔2018〕42号),在管理方式上实现事前资格审查向协议管理转变。二是由市级医保经办机构制定了定点医疗机构、定点医务室、定点零售药店服务协议文本,各区、县(市)根据实际参照执行。三是2018年5月市级医保经办机构修订出台《绍兴市基本医疗保险定点零售药店考核记分管理办法(试行)》(绍市社保〔2018〕17号),在全市贯彻执行。

(二)推进了定点机构监督管理工作。一是越城区、柯桥区、诸暨市、嵊州市截至2018年底已部署阳光医保审核平台等智能医保审核系统,采用大数据分析方法开展智能审核。二是上虞区、诸暨市、嵊州市和新昌县对定点医药机构实行总额预算管理,控制费用总量增长幅度。三是越城区在3家市级公立医院和3家民营医疗机构分别开展按病种付费和按床日控费改革,探索支付方式改革路径。四是市县医保部门通过日常检查、专项检查等方式持续打击医保欺诈行为,保障医保基金安全。

(三)保障了定点医药机构和参保人员权益。一是简化了医药机构申请、评估流程和环节,促进定点机构数量增长,2018年全市新增定点机构达116家。二是2017年1月起在全市定点零售药店开通门诊统筹报销,方便职工医保参保群众就近享受医保服务。三是2016年8月起开通历年个人账户家庭共济,既化解个账结余较多困扰,也给参保人员家庭成员带来实惠和便利。

三、审计调查发现的主要问题

(一)协议管理体制尚不完善,制度建设仍不健全

一是市、区两级经办机构事权划分不够合理,市级公立医院完全下放至区级经办机构管理,市级经办机构未直接管理定点医药机构。二是医保行政部门与经办机构职责划分不够明确,工作衔接不够到位。三是未严格落实属地管理原则,10家医疗机构在越城区和柯桥区“双向定点”,11家越城区范围内定点药店长期由柯桥区管理。四是对定点医药机构考核机制不健全,未出台全市统一的定点医疗机构考核记分管理办法,部分区(县、市)定点医疗机构考核办法欠完善。五是医保医师管理等3项协议管理重点工作未落地见效。

(二)医保部门职责履行不到位,业务经办不规范

一是上虞区定点医药机构准入环节程序不规范,长期以“试运行”方式将未正式定点民营医疗机构纳入医保范围,2018年度新增定点零售药店未向社会公开。二是各区(县、市)医保稽核成效不平衡,医保拒付金额、服务协议解除和暂停数量差距较大。三是日常和专项稽核工作制度化不足,未制订稽核工作规程,部分《稽核整改意见书》处理意见不明确。四是经办机构对违约行为处理处罚不到位,存在应扣款未扣款、应记分未记分、应暂停医保服务协议未暂停等情况。五是历年个人账户家庭共济资金未及时结算和清算。六是智能审核系统建设不平衡,部分规则不够完善,医疗机构申诉后还款率较高,部分下发疑点数据不够明确。

(三)定点医药机构违规违约、侵蚀医保基金风险依然较大

一是定点零售药店的财务(税务)核算、医保结算、药品进销存管理系统和数据未整合共享,部分定点药店未将营业收入全部纳入财务核算,医保结算与药品进销存系统脱节。二是医保药品限价支付政策执行效果未达预期,限价支付药品比重较低,非集中采购目录药品比重较高。三是未试点按床日控费民营医疗机构平均床日费居高不下。

四、审计建议

针对审计发现的情况和问题,提出了如下审计建议:一是着力精细化管理,进一步完善协议管理制度;二是着力标准化管理,进一步健全经办业务流程;三是着力信息化管理,进一步打造智慧医保系统。

五、审计调查发现问题的整改情况

对审计指出问题,市医保局高度重视,多次召开党组专题会议部署整改工作。一是调整市区经办机构事权划分,由市级经办机构负责管理6家市级公立医院,严格落实两定机构属地管理原则,取消双向定点;二是修订出台《绍兴市基本医疗保险定点药店协议管理办法》、《医保协议监督管理工作规程》、《加强定点零售药店医保药品支付协议管理的意见(试行)》等文件,规范协议管理和监督稽核工作,实现三区统一口径;三是结合绍兴市医保基金监管信用体系建设国家试点,推动总额预算、医保医师、DRGs点数法付费等重点工作落地;四是结合全省“智慧医保”系统建设试点,建设全市统一医保信息系统,强化智慧监管;五是上虞医保分局已对上虞百信医院和上虞第五医院开展再评估,将其正式纳入定点管理,越城区医保分局已与绍兴越城复康医院、绍兴袍江医院签订按床日付费协议。





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